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Justice

Rappel de pension alimentaire

Madame (ou Monsieur) Prénom Nom
Adresse
Code Postal Ville

                                                            Monsieur (ou Madame) Prénom Nom
                                                            Adresse
                                                            Code Postal Ville

                                                                                        Lieu, Date

(Prénom de votre ex-conjoint(e)),

Malgré la lettre que je t’ai adressée le (précisez la date), je n’ai toujours pas reçu la pension alimentaire de (précisez le nom du ou des enfant(s)).

Or, je te rappelle que, selon la décision du tribunal, tu dois me l’envoyer avant le (précisez) de chaque mois.

Je te demande donc de procéder à son paiement avant le (précisez le délais), sans quoi je saisirai le juge.

En te remerciant,

Signature


Rupture du PACS

Monsieur Prénom Nom
Adresse
Code Postal Ville

                                                            Monsieur Prénom Nom
                                                            Fonction
                                                            Adresse
                                                            Code Postal Ville

                                                                                        Lieu, Date

Objet : rupture d’un pacte civil de solidarité

Madame, Monsieur,

Par cette lettre, je vous informe que le PACS que j’avais signé avec (précisez le nom et le prénom de la personne) le (date), au tribunal d’instance de (précisez la ville), a été rompu.

Je vous demande donc de bien vouloir tenir compte de ce changement de situation pour les calculs de mes prochains impôts.

Veuillez également prendre note de ma nouvelle adresse :

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

Signature
Signature


N° 11527*02

ATTESTATION

(articles 200 à 203 du nouveau code de procédure civile, article 441-7 du nouveau code pénal)

Je soussigné(e),

NOM :

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Melle Mme M.

PRENOMS :

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

_I

Date de naissance : jour

I_I_I mois I_I_I année I_I_I_I

_I

Lieu de naissance : _________________________________________

(

ville, département

)

Profession : _______________________________________________

Demeurant à : ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Code postal :

I_I_I_I_I_I

Commune : ____________________________________________

Lien de parenté, d’alliance, de subordination, de collaboration ou de communauté d’intérêts avec les

parties : OUI NON

(Cocher la case utile)

Sachant que l’attestation sera utilisée en justice, et connaissance prise des dispositions de l’article

441-7 du code pénal, réprimant l’établissement d’attestation faisant état de faits matériellement

inexacts, ci-après rappelées :

“Est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende le fait d’établir une attestation

ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts”.

(cette phrase doit être écrite, ci-dessous, entièrement de votre main)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

2

Indiquez ci-dessous les faits auxquels vous avez assisté ou que vous avez constatés personnellement :

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Votre signature :

Fait à : __________________________________

Le : jour

I_I_I mois I_I_I année I_I_I_I

_I

PIECE A JOINDRE :

- une photocopie d’un document officiel justifiant de votre identité et comportant votre

signature.

La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d’accès et de rectification

des données auprès des organismes destinataires du formulaire.


Si oui, précisez lequel : _______________________________________

MINISTERE DE LA JUSTICE

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